Adicciones

Informe médico: consumo de drogas y conductas nocivas

Tanto el síndrome amotivacional relacionado con el consumo de marihuana como el síndrome de déficit de recompensa vinculado con el consumo de alcohol y cocaína, y el síndrome post-abstinencia relacionado con el consumo de opioides tienen características en común.

Las dimensiones negativas en psiquiatría 
La conceptualización inicial de los síntomas psiquiátricos negativos tuvo lugar en el contexto de la esquizofrenia. Estos síntomas se corresponden con hipoactivación, falta de iniciativa, hiporreactividad afectiva, desapego y falta de compromiso con el entorno. La aparición de los síntomas negativos tiene lugar en forma gradual durante las primeras etapas de la esquizofrenia y generalmente se asocia con la depresión.
La evolución sintomática lleva al paciente a un estado de aplanamiento afectivo y emocional con respuesta inadecuada al tratamiento farmacológico. En la actualidad, los síntomas psiquiátricos negativos se conciben como una dimensión característica de diferentes trastornos e incluyen la afectividad negativa y el déficit cognitivo.
Existen síntomas negativos en común entre la esquizofrenia y la depresión, como la apatía, la abulia, la anhedonia y el aislamiento social. Esta coincidencia permite indicar la asociación entre los síntomas negativos y un proceso psicótico generalizado. En pacientes con esquizofrenia y depresión, la administración de antidepresivos luego de la interrupción del tratamiento antipsicótico se asoció con una disminución significativa de los síntomas depresivos.
En presencia de depresión mayor, los síntomas negativos como la abulia y la indiferencia afectiva son un indicador de mal pronóstico. Tanto el deterioro cognitivo como los síntomas negativos se observaron en pacientes con duelo patológico, una entidad vinculada con la depresión y el estrés postraumático.
Los síntomas negativos clásicos tienen coincidencias con el síndrome amotivacional observado en pacientes con intoxicación crónica por marihuana. En el presente estudio, los autores evaluaron el síndrome amotivacional y su relación con el síndrome de déficit de recompensa, secuela del alcoholismo crónico y del abuso de drogas estimulantes. A su vez, ambas entidades se relacionan con el síndrome posabstinencia, un cuadro descrito en pacientes adictos a opioides en abstinencia luego de la desintoxicación. Es posible que determinados síntomas negativos vinculados con el síndrome amotivacional constituyan una característica en común vinculada con la intoxicación crónica con diferentes sustancias de abuso.
Neurobiología del síndrome amotivacional
El consumo crónico de marihuana puede provocar un síndrome amotivacional, cuadro caracterizado por aplanamiento afectivo y trastornos cognitivos. Los pacientes que presentan este síndrome se desconectan paulatinamente del mundo exterior y pierden la reactividad emocional, la motivación y los objetivos. Existe incapacidad para experimentar placer sin utilizar marihuana y tanto la memoria como la atención se encuentran afectadas. El funcionamiento académico es inadecuado y existe una predisposición para involucrarse en conflictos con las autoridades.
La exposición continua a la marihuana modifica el funcionamiento neuronal. Luego de la liberación aguda de dopamina tiene lugar la disminución de la concentración del neurotransmisor a nivel del sistema de recompensa, lo cual se relaciona con la disminución de la concentración y la desensibilización de los receptores CB1. Dichos cambios se asocian con anhedonia y pérdida de la sensibilidad a los estímulos placenteros.
Consumo de sustancias y anormalidades del sistema de recompensa
La historia natural de la adicción a la heroína constituye un paradigma de patología de recompensa adquirida e incluye tres etapas. La primera se corresponde con el consumo placentero de la sustancia. Dicho consumo no es regular, el individuo siente el control sobre el hábito y no presenta conductas adictivas ni abstinencia. No obstante, pueden observarse signos de inestabilidad anímica y malestar afectivo.
El siguiente estadio consiste en el consumo de la droga en dosis crecientes debido a la tolerancia y a la recurrencia de los síntomas de abstinencia. El deseo de consumo es importante si bien los efectos placenteros son menores. El paciente se convierte en un adicto ya que no es capaz de modificar su conducta para prevenir las recaídas y la abstinencia y las ansias de consumo lo llevan a actuar en forma riesgosa para conseguir la droga.
Finalmente, se observa un estadio compuesto por ciclos estereotipados de desintoxicación, abstinencia temporaria con cierta recuperación psicosocial y recaídas con deterioro acelerado. En general, es en este estadio en el cual los adictos buscan un tratamiento y tienen el riesgo más elevado de morir por sobredosis.
En el transcurso de las etapas descritas en pacientes adictos a la heroína se observa un reemplazo gradual de la dimensión eufórica inicial por un estado de anhedonia y de falta de iniciativa, motivación y reactividad. Esto incluye la presencia de síntomas somáticos, vegetativos y mentales como la irritabilidad, la percepción exagerada del dolor y la incapacidad para llevar a cabo actividades simples y esfuerzos normales y sentir la recompensa sin consumir la droga. La hipoforia es interrumpida por recaídas que pueden coincidir con el síndrome de déficit de recompensa observado en pacientes que consumen alcohol o estimulantes en forma crónica.
Concretamente, existen regiones cerebrales vinculadas con la memoria que están sensibilizadas. Dicha sensibilidad perdura luego de la exposición a la droga. Entre las regiones de interés al respecto se destacan el núcleo accumbens y las cortezas cingulada anterior y orbitofrontal.
De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, la magnitud de los cambios bólicos observados en las cortezas orbitofrontal y cingulada anterior se relaciona en forma directa con la intensidad de las ansias de consumo. En caso de abstinencia se observa una disminución de dicho bolismo. No obstante, esta depresión bólica tiene lugar ante estímulos relevantes desde el punto de vista biológico como aquellos vinculados con el alimento o el sexo. Lo mismo se observa ante la necesidad de tomar decisiones.
El sistema dopaminérgico también juega un papel importante en términos de abuso y adicción. Según la información disponible, el consumo de marihuana y otras drogas provoca la liberación de dopamina a nivel del núcleo accumbens. La dopamina podría ser el neurotransmisor principal responsable de la cascada de recompensa y el síndrome amotivacional ante el consumo de drogas.
En consecuencia, el concepto de síndrome amotivacional o de déficit de recompensa no debería utilizarse en relación al consumo de una única droga, sino que representaría un cuadro clínico común a los diferentes tipos de abuso crónico.
Conclusión 
En general, las drogas de abuso tienen diferentes mecanismos de acción pero afectan el sistema de recompensa y la función dopaminérgica. En consumidores de marihuana, este efecto se denominó síndrome amotivacional. El curso de la adicción oscila entre la euforia y la falta de motivación y se asocia con cambios de la función y la estructura cerebral.
Es posible concebir la adicción como una enfermedad bólica única, caracterizada por la alteración del bolismo dopaminérgico y de la capacidad de recompensa.
Tanto el síndrome amotivacional relacionado con el consumo de marihuana como el síndrome de déficit de recompensa vinculado con el consumo de alcohol y cocaína y el síndrome posabstinencia relacionado con el consumo de opioides tienen características en común que incluyen la falta de motivación y su sustento neurobiológico.
Fuente Rivista di psichiatria (enero 2013)

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